[별 표1]

사회복지현장실습 신청서

	분반번호	(기관부여)	지역명

실습신청자		성 명
		주민등록번호 (사전보고시필요)
		주 소	우편번호: 주소: 도로명주소로 기입
		휴 대 폰			자 택 ☎
		이 메 일
실습기관		기 관 명
		대 표 자
		주 소	우편번호: 주소: 도로명주소로 기입
		실습부서			기 관 전 화
실습지도자		성 명			자 격 번 호		급, 제 호
					취 득 일
		경 력	실습지도자 경력기간					근무기관(부서)
			년. 월. 일 ~ 년. 월. 일.
			년. 월. 일 ~ 년. 월. 일.
실습기간		201 . . . ~ 201 . . .
실습시간
선 수 과 목 이 수 현 황	필수	교과목명		이수여부		교과목명			이수여부
		사회복지개론				인간행동과사회환경
		사회복지정책론				사회복지법제
		사회복지실천론				사회복지실천기술론
		사회복지조사론				사회복지행정론
		지역사회복지론
	선택	(이수과목 기재)				(이수과목 기재)
		(이수과목 기재)				(이수과목 기재)

위 사실이 틀림이 없으며 사실과 다를 경우, 모든 책임은 본인에 있음을 서약하고 귀원에

사회복지현장실습을 신청합니다.

201  년   월    일

신청인 :               (도장 또는 서명)

대전총신평생교육원장 귀하

※ 첨부서류 : 선 이수과목 이수증명서(성적증명서 또는 이수과목이 명시된 수료증) 1부.

[별 표2]

사회복지현장실습 실습생 프로파일

1. 인적사항

성 명		생년월일			사진 (반명함) 반드시 부착
주 소	우편번호: 주소: 도로명주소로 기입
소 속	대전총신평생교육원 사회복지학전공
전화번호	휴대폰 :		집 :
E - mail

2. 이수 전공과목(이수하신 과목에 체크하여 주세요. 전공선택과목은 수기작성바랍니다.)

교과구분	교과목명
전공 필수	□ 사회복지개론 □ 사회복지법제 □ 사회복지실천기술론 □ 사회복지실천론 □ 사회복지정책론 □ 사회복지조사론 □ 사회복지행정론 □ 인간행동과사회환경 □ 지역사회복지론
전공 선택

3. 경력(*사회복지 관련 경력이 있는 경우에만 기재)

구 분 (취업, 실습, 봉사)	기 관 명	기 간	내 용

4. 사회복지사 취득 동기 및 목표

개인정보 수집·이용 동의

사회복지현장실습생 관리를 위하여 ‘개인정보보호법’에 따라 개인정보 수집·이용에 대한 내용을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

[법률근거] 개인정보보호법 제15조 ‘개인정보의 수입·이용’에 관한 법률

[수집·이용 항목] 이름, 주민등록번호, 연락처(전화번호, 휴대폰번호),이메일, 주소

[수집·이용 목적] 사회복지현장실습생 관리를 위한 목적으로 이용되며, 수집한 개인정보는 다른 목적으로 사용되지 않습니다.

[이용 및 보유기간] 사회복지현장실습이 종료되는 시점에서 2년 동안 학교 기밀서류에 보관하며, 이후에  수집한 개인정보는 폐기됩니다.

[동의거부 및 불이익] 위의 개인정보 수집·이용에 관한 내용에 동의하지 않는 경우에는 실습이 불가합니다.

□ 동의함              □ 동의하지 않음                                     실 습 생：             (인)

위 기재사항은 틀림이 없습니다.

201 년    월     일

위 본인 :               (도장 또는 서명)

[별 표3]

사회복지현장실습의뢰 및 수락서

실 습 의 뢰 자
성 명				생년월일
교육훈련기관		대전총신평생교육원 사회복지학전공
집 주 소		우편번호: 주소: 도로명주소로 기입
개인 연락처		핸드폰: 자 택:		e-mail
실 습 의 뢰 기 관
시설명					대표자명
시설종류					기관 연락처			기관: FAX: (필수기재)
시설주소		우편번호)(필수기재) 주소: 도로명주소로 기입
실습기간		201 . . . ~ 201 . . .
실습시간
실습지도자	성명		자격번호				급, 제 호
			취 득 일
	경력	실습지도자 경력기간					근무기관(부서)
		년. 월. 일 ~ 년. 월. 일.
		년. 월. 일 ~ 년. 월. 일.
실습비		\ 원

상기 본인은 대전총신평생교육원에 설강된 사회복지현장실습 교과목 이수를 위하여 귀 기관의 모든 제반규칙에 따라 실습함과 동시에 규칙위반 시 어떠한 제재에도 순응할 것을 서약하며 사회복지현장실습을 의뢰하오니 수락하여 주시기 바랍니다.

20    년    월    일

실습의뢰자 :                  (도장 또는 서명)

----------------------------------------------------------------------------------------

사회복지사업법 시행령 제3조 내지 제5조에 의한 사회복지현장실습을 하고자 본 기관에 실습을 의뢰한 위 실습의뢰자에 대하여 실습기간 동안 대전총신 평생교육원 실습지도교수의 현장지도에 적극 협조할 것에 동의하며 실습을 수락합니다.

붙임 1. 사회복지시설 인가증 사본 1매

2. 실습지도자 자격증 사본 1매

20    년    월    일

실습시설장：                               (직인)

대전총신평생교육원장 귀하

[별 표4]

사회복지현장실습 변경 신청서

성    명 :

주민번호 :

분    반 :

변경내용		변경 전	변경 후	구비서류
□ 실습기간				없음
□ 실습시간				없음
□ 실습지도자				실습신청서 의뢰 및 수락서 지도교사자격증사본
□ 실습기관	기 관 명			성적증명서 제외한 모든서류 제출
	주 소
	전화번호
□ 실습생	주 소			없음
	전화번호
	기 타

위 사실은 틀림이 없으며, 이에 사회복지현장실습 변경신청서를 제출합니다.

201 년   월    일

신청인 :               (도장 또는 자필 서명)

대전총신평생교육원장 귀하

[별 표5]

개인정보 수집․이용․제3자 제공 동의서

(학습자)

학점은행 국가평생교육원과 대전총신 평생교육원에서는 학점인정 및 학위수여 등과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집․이용․제3자 제공을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

▶개인정보 수집 및 이용 동의(고유식별정보)            [“필수”]

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
주민등록번호(외국인 등록번호)	본인식별절차, 제증명서 발급, 면허(자격)증 발급	학위취득 및 자격발급시까지 활용, 영구보관
사진, 성명, 아이디, 비밀번호	본인식별절차에 이용
이메일주소, 연락처	공지사항, 서비스 정보의 제공
주소	관련자료 발송 등
응시자격 확인을 위한 사항(출신학교, 학과, 졸업(예정)일 등, 수습기관 등)	자격 확인

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 학점인정 신청에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 학점인정 신청이 불가능함을 알려드립니다.

□동의함.	□동의하지 않음.

▶개인정보의 제3자 제공 동의(고유식별정보)            [“필수”]

개인정보를 제공받는자	제공하는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용기간 및 보유기간
국가평생교육진흥원	주민등록번호 (외국인 등록번호)	학습자등록, 학점인정 및 학위수여 업무	학위취득 및 자격발급시 까지 활용, 영구보관
교육부			상 동
관렵 협회 및 사무국		면허(자격) 발급	상 동

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 학점인정 신청에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 학점인정 신청이 불가능함을 알려드립니다.

□동의함.	□동의하지 않음.

본인은 본 “개인정보의 수집․이용․제3자 제공 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

20     년     월     일.

생년월일 :       년     월      일	성    명 :	(도장 또는 자필 싸인

사회복지현장실습 일일시간계획서 -대전총신평생교육원-
토⋅일요일 지우지 말고 작성. 일차는 실제 실습일 카운트.					실습기관
					실습지도자
					실 습 생
예	날짜	요일	오전(9-12)	오후(13-18)	야간(19-22)	일일실습시간	비고
1일차	4/9	목	09-12	13-18		8
일차	날짜	요일	오전(9-12)	오후(13-18)	야간(19-22)	일일실습시간	비고